TJCE: Paciente que teve tratamento negado pela Unimed deve receber R$ 55,7 mil de indenização

A Unimed de Fortaleza Cooperativa de Trabalho Médico foi condenada a pagar, por dano material, R$ 45.796,78, a um paciente que teve de desembolsar essa quantia para custear um procedimento médico. Além disso, terá de indenizar, a título de dano moral, R$ 10 mil. Os valores devem ser acrescidos de juros e correção monetária.

A decisão, que também tornou definitiva uma liminar concedida antes, é do juiz Tacio Gurgel Barreto, titular da 34ª Vara Cível de Fortaleza. A sentença foi publicada no Diário da Justiça dessa quarta-feira (10/01). Segundo o magistrado, “mostra-se abusiva a recusa da ré em custear o medicamento prescrito pelo médico, assim como refutar tal prescrição, visto que não tem o condão de fazê-lo. Isto porque, como dito, o medicamento é indispensável à manutenção da vida e da saúde da parte autora”.

O juiz destacou ser “cabível a reparação dos danos materiais sofridos pela parte requerente e comprovados através da nota fiscal eletrônica, uma vez provado o efetivo prejuízo”. Ainda de acordo com o magistrado, “a forma de proceder da parte ré causou aflição e comprometeu o estado de espírito da parte requerente, configurando também o dano extrapatrimonial indenizável”. Desta forma, ele observou que “constata-se o dano moral pela simples violação da esfera jurídica, afetiva ou moral, do lesado”. Para o juiz, “tal verificação é suscetível de fazer-se diante da própria realidade fática, pois como respeita à essencialidade humana, constitui fenômeno perceptível por qualquer homem normal”.

O CASO
Consta nos autos (nº 0875942-72.2014.8.06.0001) que o paciente é usuário do plano Unimed Multiplan, já tendo cumprido todos os prazos de carência estabelecidos no contrato. Em 1986, ele foi submetido a um transplante de rins. Porém, em fevereiro de 2014, após minuciosa investigação médica, foi constatado que estava com rejeição crônica ao órgão doado, necessitando fazer diálise e voltar a preparar o corpo para um novo transplante.

O médico responsável indicou o tratamento com uma droga chamada Mabthera, na dose de 1g, a fim de reduzir as taxas de anticorpos anti-HLA, para que pudesse realizar o novo transplante. Porém, o custeio da medicação foi negado pelo plano de saúde, que pagou apenas despesas hospitalares. Assim, o paciente teve que desembolsar R$ 45.796,78 para manipular duas aplicações do Mabthera e 20 ampolas de Endobulin Kiovig, visando reduzir a rejeição do rim transplantado em 1986.

Após isso, o paciente recorreu ao Judiciário e conseguiu, por liminar, o custeio imediato, por parte da Unimed, de todo o tratamento necessário. Na ação, pediu também as indenizações por danos materiais e morais, dado o abalo financeiro e psicológico causado pela negativa indevida.

Na contestação, a cooperativa argumentou que a medicação solicitada não se encontra no Rol da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), enquadrando-se na categoria de medicamento em fase experimental. Assim, considerou justa a negativa, afirmando que devia ser usado medicamento similar. Também alegou a validade do contrato firmado entre partes e teceu comentários acerca do dever do Estado de assistência integral à saúde. Negou, por fim, o cabimento de reparação dos danos materiais e morais.

O paciente apresentou réplica à contestação, na qual ressaltou que o medicamento solicitado, ao contrário do que afirmou o plano, encontra-se registrado na Anvisa e que o registro é reconhecido pela própria Unimed, conforme prova a documentação que anexou.

*Informações do TJCE

Parecer trata de atestado médico em caso de plástica

Quando a administração pública, a quem cabe a concessão da licença médica, designa perícia e encaminha o servidor público para submeter-se à avaliação médico-pericial, deve o perito médico proceder criteriosa avaliação de seu estado clínico e de sua capacidade laborativa, sendo sua conclusão fundamentada em critérios clínicos.

Orientação consta no Parecer número 46/2017, publicado pelo Conselho Federal de Medicina, o qual foi consultado sobre o seguinte caso:

Paciente realizou cirurgia plástica estética e o órgão (Supremo Tribunal Federal –STF) negou o atestado médico de afastamento do trabalho. A justificativa é que existe a InstruçãoNormativanº 198, de 20 de julho de 2015, publicada no Boletim de Serviço, n. 8, p. 17-22,em 7de agosto de 2015 (anexa), que em seu artigo quinto, parágrafo segundo diz: “Os procedimentos estéticos e as cirurgias plásticas eminentemente eletivas, quais sejam, aqueles a que o servidor recorre, por questão de foro íntimo, no intuito de aperfeiçoar sua aparência física, não ensejam a concessão de licença para tratamento de saúde.”Pois bem, pode o médico perito simplesmente negar o afastamento justificando essa portaria, sem levar em consideração qualquer aspecto médico, estando a paciente operada recentemente?

De acordo com o documento, o servidor público,quando encaminhado pela administração pública (autoridade competente que designou a perícia) à perícia médica oficial, será submetido à criteriosa avaliação de seu estado clínico e de sua capacidade laborativa. A conclusão médico-pericial deve ser fundamentada em critérios clínicos e não pode sofrer influência de normas administrativas.A recusa do atestado médico de servidor público em decorrência de procedimentos estéticos pode ser uma medida administrativa, no entanto, sem envolvimento do perito médico.

Leia o Parecer na íntegra, clicando aqui.

*Informações do CFM

Parecer trata de atestado médico em caso de plástica

Quando a administração pública, a quem cabe a concessão da licença médica, designa perícia e encaminha o servidor público para submeter-se à avaliação médico-pericial, deve o perito médico proceder criteriosa avaliação de seu estado clínico e de sua capacidade laborativa, sendo sua conclusão fundamentada em critérios clínicos.

Orientação consta no Parecer número 46/2017, publicado pelo Conselho Federal de Medicina, o qual foi consultado sobre o seguinte caso:

Paciente realizou cirurgia plástica estética e o órgão (Supremo Tribunal Federal –STF) negou o atestado médico de afastamento do trabalho. A justificativa é que existe a InstruçãoNormativanº 198, de 20 de julho de 2015, publicada no Boletim de Serviço, n. 8, p. 17-22,em 7de agosto de 2015 (anexa), que em seu artigo quinto, parágrafo segundo diz: “Os procedimentos estéticos e as cirurgias plásticas eminentemente eletivas, quais sejam, aqueles a que o servidor recorre, por questão de foro íntimo, no intuito de aperfeiçoar sua aparência física, não ensejam a concessão de licença para tratamento de saúde.”Pois bem, pode o médico perito simplesmente negar o afastamento justificando essa portaria, sem levar em consideração qualquer aspecto médico, estando a paciente operada recentemente?

De acordo com o documento, o servidor público,quando encaminhado pela administração pública (autoridade competente que designou a perícia) à perícia médica oficial, será submetido à criteriosa avaliação de seu estado clínico e de sua capacidade laborativa. A conclusão médico-pericial deve ser fundamentada em critérios clínicos e não pode sofrer influência de normas administrativas.A recusa do atestado médico de servidor público em decorrência de procedimentos estéticos pode ser uma medida administrativa, no entanto, sem envolvimento do perito médico.

Leia o Parecer na íntegra, clicando aqui.

*Informações do CFM

Norma para medicamentos de doenças raras entra em vigor no próximo dia 27

A norma da Anvisa que trata dos procedimentos especiais de registro de novos medicamentos e outros trâmites para medicamentos destinados a doenças raras, a RDC 205/2017, entrará em vigor no próximo dia 27 de fevereiro. A partir desta data, as solicitações de anuência de ensaios clínicos e de registro para estes produtos podem seguir critérios estabelecidos pela resolução.

A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 205/2017 foi publicada em 28 de dezembro de 2017. A norma estabelece procedimento especial para anuência de ensaios clínicos, certificação de boas práticas de fabricação (CBPF) e registro de novos medicamentos para tratamento, diagnóstico ou prevenção de doenças raras.

Peticionamento

A RDC 205/2017 prevê em seu Artigo 5º que no momento do protocolo da petição deve ser informado se a solicitação é referente a medicamento para doença rara. A Anvisa está evoluindo o sistema de peticionamento para possibilitar que, em breve, a solicitação ocorra desta forma.

Portanto, nesse momento, as empresas interessadas em solicitar anuência de ensaios clínicos ou registro de novos medicamentos para doenças raras pelo procedimento especial deverão fazê-lo por meio do código de assunto 11316 – Aditamento doenças raras, em até cinco (5) dias úteis após o protocolo da petição de pesquisa clínica ou de registro. Este código de assunto (11316) estará disponível para peticionamento eletrônico a partir do dia 27 de fevereiro.

Deverá ser informado na folha de rosto do aditamento a petição para a qual se solicita avaliação pelo procedimento especial. Também deve ser anexada justificativa que comprove que a solicitação é referente a medicamento para doença rara e a ata da reunião de pré-submissão realizada na Anvisa.

Conforme disposto no art. 7º da RDC 205/2017, “as petições de anuência de ensaios clínicos e de registro de novo medicamento referentes a medicamento para doença rara devem estar acrescidas da seguinte documentação:

I – Descrição da doença rara para a qual o medicamento será indicado;

II – Relevância do medicamento para tratamento, diagnóstico ou prevenção da doença;

III – dados mundiais e nacionais sobre a prevalência e a incidência da doença rara para a qual o medicamento será indicado; e

IV – Documento comprobatório de designação de medicamento para doença rara por outra autoridade reguladora, quando disponível.”.

De acordo com o Artigo 8º da RDC 205/2017, “caso não seja confirmado durante a análise técnica das petições de anuência de ensaios clínicos e de registro de novo medicamento que a solicitação se refere a medicamento para doença rara, a petição será indeferida”.

Medicamento novo sintético

No caso de solicitação de registro de medicamento novo sintético, quando a empresa desejar avaliação pelo procedimento especial, o peticionamento deverá ser feito somente por meio do Datavisa, pelo código 11306 – Medicamento Novo – Registro de Medicamento Novo.

*Informações da Anvisa

STF mantém proibição de fisioterapeutas à acupuntura

O Supremo Tribunal Federal (STF) manteve a proibição de que a acupuntura seja praticada por profissional fisioterapeuta. O relator da matéria foi o ministro Gilmar Mendes, que negou, no dia 6 de fevereiro, seguimento ao recurso extraordinário contra a decisão do tribunal de origem, o Tribunal Regional Federal (TRF) da 1ª Região.

Na apreciação original, o Tribunal decretou a nulidade da Resolução 219/2000 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), que reconhece da acupuntura como especialidade do fisioterapeuta. Em sua fundamentação, o TRF afirmou que o Decreto-Lei nº 938/1969 estabeleceu o que os profissionais fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais podem fazer e, entre essas atribuições, não está a de realizar diagnósticos clínicos, nem prescrever tratamentos (atos intrínsecos à prática da medicina e necessários à prática da acupuntura).

Nesse sentido, o tribunal destacou que houve extrapolação da lei por parte do Coffito ao tratar do assunto: “Por ter elastecido a matéria já regulada em lei, a atribuição de competência para a prática de acupuntura por profissional de Fisioterapia ou Terapia Ocupacional através de Resolução é ilegal, por dela desbordar”.

A decisão – à qual cabe recurso – é considerada uma importante vitória dos médicos brasileiros em defesa da exclusividade das atividades previstas na Lei nº 12.842/2013 (Lei do Ato Médico), e consolida a posição sobre a matéria defendida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), que coordena a Comissão Jurídica de Defesa ao Ato Médico.

Esse grupo reúne advogados de diversas entidades médicas – entre elas a Associação Médica Brasileira (AMB), os conselhos regionais de medicina (CRMs) e as sociedades de especialidades – com o objetivo de estudar estratégias jurídicas de contraposição a atos administrativos que contrariam a legislação.

O trabalho compreende medidas judiciais e extrajudiciais cabíveis para suspender e anular judicialmente normativos, requerer a apuração da responsabilidade de gestores que os editaram e denunciar casos concretos de exercício ilegal da medicina, com apuração da responsabilidade civil e criminal dos envolvidos nos inúmeros casos de prejuízo a pacientes.

Entre as vitórias mais recentes estão a nulidade de artigos de resolução do Conselho Federal de Educação Física (Confef), os quais autorizavam aos profissionais desta área a prática de acupuntura e a suspensão, pela justiça, de trechos de resoluções do Conselho Federal de Farmácia (CFF) que permitiam “a consulta farmacêutica em consultório farmacêutico” e da “avaliação de resultados de exames clínico-laboratoriais do paciente” por estes profissionais.

Clique aqui para ler a íntegra da decisão do STF.

*Informações do STF

STF decide que regulamentação dos planos de saúde não atinge contratos celebrados antes da Lei 9.656/1998

O Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, que questiona a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). Por unanimidade dos votos, a Corte considerou válida a maioria dos dispositivos, mas entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde.

Na sessão desta quarta-feira (7), o Tribunal confirmou liminar concedida em parte anteriormente pelo Plenário e acompanhou integralmente o voto do relator, ministro Marco Aurélio. A ação, proposta pela Confederação Nacional de Saúde – Hospitais, Estabelecimentos e Serviços (CNS), questionava a constitucionalidade de vários dispositivos da lei, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e da medida provisória (MP) que a alterou.

Direito adquirido

O artigo 10, parágrafo 2º e o artigo 35-E da Lei 9.656/1998; e o artigo 2º da MP 2.177-44/2001 foram os únicos dispositivos declarados inconstitucionais. Eles preveem a incidência das novas regras relativas aos planos de saúde em contratos celebrados anteriormente à vigência da Lei dos Planos de Saúde.

O ministro Marco Aurélio considerou que tais dispositivos criaram regras completamente distintas daquelas que foram objeto da contratação e, com isso, violaram o direito adquirido e o ato jurídico perfeito, estabelecidos no artigo 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal. Para ele, o legislador, com o intuito de potencializar a proteção do consumidor, “extrapolou as balizas da Carta Federal, pretendendo substituir-se à vontade dos contratantes”.

O relator observou que a vida democrática pressupõe a segurança jurídica, que não autoriza o afastamento de ato jurídico perfeito mediante aplicação de lei nova. “É impróprio inserir nas relações contratuais avençadas em regime legal específico novas disposições, sequer previstas pelas partes quando da manifestação de vontade”, concluiu o ministro.

Improcedência

Outros dispositivos foram analisados pelo Plenário do STF e julgados constitucionais. Entre eles, os artigos 10, 11 e 12 da Lei 9.656/1998, que estabelecem parâmetros para a atuação do particular no mercado de planos de saúde. De acordo com o ministro Marco Aurélio, o legislador interveio de forma necessária para assegurar a prestação idônea dos serviços à população. Ele afirmou que foram excluídos da cobertura, entre outros, medicamentos não nacionalizados, bem como tratamentos experimentais e aqueles com finalidade estética, evitando a imposição de ônus excessivo aos prestadores de serviços. Porém, foram incluídos aspectos básicos dos atendimentos ambulatorial, hospitalar, obstétrico e odontológico, sem os quais a prestação seria incompleta, onerando demasiadamente o consumidor.

O relator explicou que o artigo 197 da Constituição Federal autoriza a execução de ações de saúde por entidades privadas, mediante regulamentação, controle e fiscalização do Poder Público. E foi para atender a este comando constitucional, segundo o ministro, que o legislador editou os dispositivos atacados, que passaram a estabelecer parâmetros objetivos para a prestação dos serviços, inexistentes no modelo anterior.

O ministro Marco Aurélio ressaltou que entendimento em sentido contrário afasta a coerência do sistema, que impõe a tutela estatal e o fornecimento de serviços privados de acordo com as finalidades da Constituição Federal. “A promoção da saúde pelo particular não exclui o dever do Estado, mas deve ser realizada dentro das balizas do interesse coletivo”, afirmou.

Saúde dos idosos

A ADI foi julgada improcedente também em relação ao artigo 15, parágrafo único, da lei, que inviabiliza a variação da contraprestação pecuniária relativamente a consumidores com mais de 60 anos de idade. Para o ministro Marco Aurélio, a regra não é despropositada, ao contrário, protege princípios constitucionais que asseguram tratamento digno a parcela vulnerável da população. “O comando constitucional, inscrito no artigo 230, é linear e impõe a todos o dever de auxiliar os idosos”, ressaltou.

Garantias

O Plenário considerou constitucional o artigo 19, parágrafo 5º, da Lei 9.656/1998. Os ministros entenderam que a norma está de acordo com o princípio da razoabilidade ao estabelecer que os consumidores não podem ser prejudicados, independentemente de impasses no registro administrativo das empresas de planos de saúde ou na adequação à disciplina normativa, dos contratos celebrados após 2 de janeiro de 1999. Segundo esse dispositivo, ficam garantidos aos usuários todos os benefícios de acesso e cobertura previstos na lei e em seus regulamentos.

Ressarcimento

Os ministros declararam ainda a constitucionalidade do artigo 32, caput e parágrafos, que prevê o ressarcimento, por planos de saúde, de despesas relativas a serviços de atendimento aos consumidores, previstos nos contratos prestados por entidades do Sistema Único de Saúde (SUS). Conforme o relator, a regra não implica a criação de nova fonte de receitas para seguridade social, nos termos do artigo 195, parágrafo 4º, da Constituição Federal, mas sim desdobramento da relação contratual firmada em ambiente regulado.

O ministro destacou que o tratamento em hospital público não deve ser negado a nenhuma pessoa, considerada a universalidade do sistema. Porém, observou que, se o Poder Público atende a particular em virtude de situação incluída na cobertura contratual, deve o SUS ser ressarcido tal como faria o plano de saúde em se tratando de hospital privado. “A norma impede o enriquecimento ilícito das empresas e a perpetuação de modelo no qual o mercado de serviços de saúde submeta-se unicamente à lógica do lucro, ainda que às custas do erário”, concluiu.

Repercussão geral

O Plenário julgou ainda na sessão de hoje o Recurso Extraordinário (RE) 597064, com repercussão geral reconhecida, no qual se fixou tese sobre o tema do ressarcimento dos procedimentos prestados pelo SUS. A Corte desproveu recurso interposto por uma operadora de plano de saúde (Irmandade do Hospital de Nossa Senhora das Dores) contra acórdão do Tribunal Regional Federal da 2ª Região (TRF-2) que julgou válida cobrança a título de ressarcimento do SUS por atendimentos prestados a beneficiários do plano.

A tese proposta pelo relator do RE, ministro Gilmar Mendes, e aprovada por unanimidade, reconhece a constitucionalidade da regra e afirma o direito das partes ao contraditório e à ampla defesa na esfera administrativa: “É constitucional o ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.656/1998, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 04/06/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa no âmbito administrativo em todos os marcos jurídicos”.

O julgamento também rejeitou argumento trazido no recurso no qual se tentava determinar como referência de preços dos ressarcimentos a tabela do SUS para os procedimentos, e não a tabela fixada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP). Segundo o argumento adotado pelo Plenário, trata-se de tema infraconstitucional.

* informações AASP.