Dificultar marcação de consulta é a maior queixa contra planos

Dados da ANS mostram que problema foi alvo de 4.359 reclamações de segurados, 23% do total registrado

Por dois meses, a auxiliar de enfermagem Maria Helena Dias, 62, tentou marcar um nefrologista para investigar uma dor que sentia. Ligava para o convênio GreenLine, que demorou a encontrar horário com um especialista.

Logo em seguida, precisou de um geriatra e começou a mesma peregrinação.

O caso da auxiliar de enfermagem é mais comum do que se imagina. A dificuldade para marcar consulta nos convênios é a principal queixa que chega à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) no que se refere a negativas de cobertura.

Essas queixas representam cerca de 23% (4.359) das 18.933 reclamações feitas até maio deste ano ao órgão.

O dado é de um levantamento da agência, em resposta a um pedido do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) com base na Lei de Acesso à Informação.

O estudo foi obtido com exclusividade pela Folha, que nesta semana mostrou que a superlotação em hospitais privados leva a uma espera de até cinco horas pelos atendimentos.

As dificuldades para a marcação de consulta podem ajudar a explicar esse fenômeno: o paciente não consegue agendar com um médico e tenta resolver seu problema no pronto-socorro.

Maria Helena não precisa mais do geriatra. Agora, tenta marcar um gastroenterologista e enfrenta o mesmo problema. ``Trabalho em hospital público que tem atendimento melhor que o do convênio``, diz ela, que paga R$ 396 (metade da mensalidade; a outra parte é paga pelo trabalho).

RECLAMAÇÕES
Segundo a ANS, a maior parte das reclamações acontece por dificuldade em marcar consultas de especialidades menos comuns, como a geriatria (mas também de cobertura obrigatória).

No entanto, há casos de pessoas que chegam ao consultório e, na hora em que apresentam a carteirinha, o plano de saúde nega.

Em alguns casos, essa negativa ocorre por erro da operadora de saúde; em outros, porque o usuário cancelou o plano, mas tentou usar ainda no período de vigência e ele já havia sido bloqueado.

Na lista de reclamações, há ainda negativa das operadoras para procedimentos como hemogramas e partos.

``O objetivo do plano é manter a saúde do consumidor. Como uma consulta ou exame de sangue podem ser negados ou dificultados?``, diz Joana Cruz, advogada do Idec, responsável pelo pedido.

Negativas de cobertura e descumprimento de prazos de atendimento já renderam multas de R$ 2,6 milhões às operadoras de saúde.

NÚMEROS
Os dados mostram ainda que o número de reclamações em relação à negativa de cobertura vem crescendo: saltou 119% entre 2010 e 2011 -de 13.370 para 29.288.

Até maio deste ano, as 18.933 reclamações representam um número 41% maior do que o registrado em todo o ano de 2010.

Assim como no ranking de queixas do Procon-SP, divulgado pela Folha na semana passada, a Amil aparece no topo das reclamações à ANS.

ANÁLISE
Cabe à ANS fiscalizar e adotar punições rápidas e severas

JULIUS CESAR CONFORTI
ESPECIAL PARA A FOLHA

A necessidade de um atendimento médico de qualidade e o aumento da renda no país provocaram o crescimento do número de usuários de planos de saúde.

Mas, apesar de pagar mensalidades elevadas, que, muitas vezes, comprometem seu orçamento, o consumidor não tem garantias efetivas de que terá o atendimento.

As reiteradas práticas abusivas dos convênios, o maior número de clientes e a maior conscientização dos usuários acerca de seus direitos -fato ainda subestimado pelas empresas- explicam o crescimento das reclamações.

A sensação de impunidade, dada a falta de sanções rigorosas da ANS, possibilita que os planos não autorizem procedimentos básicos e inerentes aos serviços contratados, como uma simples consulta.

Muitas negativas de coberturas se baseiam em interpretações equivocadas da legislação. Restrições previstas no rol de procedimentos -editado pela ANS-, que, aliás, não podem sobrepor a lei, também amparam as recusas.

A mudança desse cenário depende da ANS, a quem cabe fiscalizar e adotar punições rápidas e severas.

Impedir que as empresas com maiores índices de reclamações comercializem novos produtos, medida recentemente aplicada àquelas que não cumprem os prazos de atendimentos, também poderia ser útil para a contenção das negativas indevidas.

JULIUS CESAR CONFORTI é advogado especialista em saúde suplementar

OUTRO LADO
Mais citada, Amil diz ter boa avaliação

DE SÃO PAULO

O Grupo Amil, responsável por três das operadoras com mais reclamações sobre negativa de cobertura, diz lamentar que o número de clientes não tenha sido considerado no ranking e que é bem avaliada pelos critérios da ANS.

A Amil Assistência Médica Internacional teve 1.538 reclamações em relação à negativa de cobertura de janeiro a maio deste ano. A Amico, 792, e a Amil Saúde, 790.

Já a Unimed Paulistana, segunda em número de queixas, com 1.308, diz que os registros dela não condizem com os dados da ANS, já que ela teve, até junho, 516 manifestações sobre dificuldade de agendar consultas.

``Não estamos falando de recusa no atendimento, mas, sim, possivelmente da dificuldade de agendá-las dentro dos prazos estabelecidos pela ANS``, afirma o plano.

A GreenLine, terceira em reclamações, afirma que o número também difere do banco de dados da empresa e que são negados apenas procedimentos sem cobertura contratual.

Sobre o caso de Maria Helena Dias, diz que não houve demora em nenhuma das consultas marcadas.
A Golden Cross, que teve 662 queixas em relação à cobertura, diz que atua de acordo com as normas da ANS.

Segundo ela, as negativas ``não são uma prática frequente em seu dia a dia, sendo justificadas em decorrência de casos de exclusão contratual e de cumprimento dos prazos de carência``.

CARÊNCIAS NA REDE
A Unimed-Rio, com 644 reclamações, afirma que ``existe uma carência na rede assistencial do Rio de Janeiro, uma realidade que afeta todas as operadoras``. E que, se o cliente está com o pagamento em dia, a aprovação da consulta é automática.

A Bradesco Saúde diz que o total de 528 procedimentos não autorizados correspondem a um percentual mínimo, de 0,0009% do total de pedidos, e que tem ótimo desempenho na avaliação da ANS.

A SulAmérica afirma que não teve acesso ao levantamento e, por isso, não pode comentar os dados, mas que também tem bom desempenho junto à avaliação da ANS.

A Hapvida não retornou os contatos da reportagem.

Fonte: Folha de S.Paulo

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